特別加入者に係る（業務、通勤）災害証明書

	
※

こ
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請
求
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添
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て
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て
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い	
	 ①　労働保険番号	２	２		０		９	３	０								 ②日額	 　　　　　円			
		
   特
③ 別
 　加
 　入	 氏　名	（男・女）	　　  　　年  　月　　日生		

	 住　所	 　　　　　　　　　　　　　　　　  TEL(    ) 　－		
  　　　　　　　 負傷・発病
④
   年　月　日	 　　　　　　　　　　　午前

 令和　　年　　月　　日　　時 　分頃

 　　　　　　　　　　　午後	 ⑤現認者の職業、氏名		
		 職業			
		 氏名			
⑥  災害の原因及び発生状況

　　　　　　　号様式記載のとおり		
  　労働者災害補償保険法施行規則第４６条の２７第２項の規定により上記
  　の通り相違ないことを証明します。

  　令和　　年  　月　　日

  　　  　　　労働保険事務組合

  　　  　　　静岡ＳＲ経営労務センタ－		

会　　　長　　望月芳夫

  　　  　　  静岡市葵区西草深町７番１号雙英ビル2階

  　　  　　　  　　ＴＥＬ＜０５４＞２７３－０５７８		

　　社会保険労務士会員